备受关注的新型冠状病毒感染，近期国际顶级期刊上发表了最新的研究报告。2020年1月25日，我国学者在《The New England Journal of Medicine》上发表研究论文，通过对肺炎患者的样本进行全基因组测序发现了一种从未见过的乙型冠状病毒属（beta-coronavirus）病毒。该病毒从感染者气道上皮细胞中分离出，随后将其命名为2019-nCoV。2019-nCoV与MERS-CoV和SARS-CoV都不同，成为可以感染人类的冠状病毒科中的第七个成员^[1]。

与此同时，我国武汉金银潭医院学者在《The Lancet》发表了关于新型冠状病毒临床病例的最新资料，研究人员分析了2019年12月16日至2020年1月2日期间在武汉市入院的首批41例确诊感染2019-nCoV的病例。研究结果显示，25-49岁、50-64岁患者占比分别为49%、34%，患者中位年龄49岁，多数去过华南海鲜市场（66%，27例），以男性为主（73%，30例）。与SARS一样，有不到三分之一的病例合并慢性疾病，例如糖尿病（20%，8例），高血压（15%，6例）和心血管疾病（15%，6例）。入院的所有患者均患有肺炎，大多数患者临床表现有发热（98%，40例），咳嗽（76%，31例）和疲劳（44%，18例）；超过一半的患者还出现呼吸困难（55%，22例）^[2]。

目前，新型冠状病毒感染的肺炎尚无特效药，治疗方案包括：氧疗、抗病毒治疗、抗菌药物治疗、根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，使用糖皮质激素。这些患者在治疗过程中由于激素、广谱抗生素、机体免疫力受损使气道微环境改变，导致合并真菌感染的几率大大增加，因此真菌感染的早期筛查需予以高度重视。

SARS合并真菌感染的前车之鉴

参考2003年SARS爆发的情况看，伴有真菌感染对于SARS的进展和死亡的危害不容小视：根据2003年间，广州呼吸病研究所、解放军309医院、北京宣武医院等多个单位的研究发现，SARS患者并发侵袭性真菌感染发病率为14.8-27%，占所有并发感染的44%^[3-4]。其中重症SARS患者侵袭性真菌感染发病率高达21.9%-33%^[5-6]。真菌感染是SARS患者死亡的重要原因，占所有死因的25%-73.7%^[7-9]（见图1）。其中，首都医科大学附属北京朝阳医院回顾性分析了9例已经接受治疗约1个月的重症 SARS患者的基础疾病、并发症、治疗经过和急性期后发生院内获得性肺炎的诊治状况。结果显示9例重症 SARS 急性期后患者，7例发生院内获得性肺炎，其中3例确诊为真菌感染，致病菌分别为曲霉、白念珠菌和克柔念珠菌^[6]。中国人民解放军第309医院检验科对33例 SARS 患者进行痰培养，结果显示细菌阳性7例（21.2%）；真菌阳性6例（18.2%）；细菌、真菌同时阳性3例, 占9.1%，检测出的真菌包括白念珠菌5株、曲霉3株、克柔念珠菌1株^[3]。

图1 SARS患者合并侵袭性真菌感染发病率及死亡占比

重症流感合并真菌感染的威胁

除SARS外，WHO数据显示，全球每年有300-500万人发生严重的流感疾病，住院患者中有5-10％的患者需要入住ICU^[10-11]。2009年H1N1流感大流行之后，关于重症流感合并真菌感染的报道逐渐增加^[12]。2018年刊登于医学类顶级期刊柳叶刀子刊《Lancet Respir Med》的一篇关于重症流感合并侵袭性肺曲霉病（IPA）的报道引起了医学界的广泛关注，研究证实重症流感为IPA的独立高危因素，重症流感患者的IPA发病率与重症社区获得性肺炎（CAP）患者相比明显升高，并且IPA显著增加了重症流感患者的死亡率。研究组流感患者的IPA发病率为19%，其中，免疫功能低下流感患者的IPA发病率高达32%，非免疫功能低下流感患者的IPA发病率为14%。对入住ICU 90天的研究组患者死亡率进行比较，研究组流感患者中，伴有IPA死亡率为51％，非IPA死亡率为28%。其中，免疫功能低下伴有IPA的流感患者死亡率高达71％，非免疫功能低下的死亡率为33%。由此可见，合并IPA使流感患者的死亡率明显升高，尤其在免疫功能低下的流感患者中最高^[13]（见图2）。另外一项单中心回顾性研究显示，2009-2010年H1N1流感季节入住ICU的40例重症H1N1肺炎患者，有23%的患者继发IPA（9例）^[14]。Martin-Loeches等报道的2009-2015年间西班牙的2901位重症流感患者中，在入住ICU的第二天，曲霉感染的发病率达到7.2%^[15]。研究显示68例重症流感合并曲霉病患者，死亡率为47%^[16]。

图2重症流感患者合并IPA的发病率及死亡率

鉴于SARS和重症流感合并真菌感染的发病率和死亡率都很高，早期筛查、早期诊断真菌感染显得尤为重要。

荷兰的一项多中心回顾性研究显示23位入住ICU的重症流感合并曲霉感染患者的死亡率为61%，存活患者开始抗真菌治疗的时间是流感确诊后的2天左右，死亡患者开始抗真菌治疗时间为流感确诊后的9天左右，可见早期诊断早期治疗与患者的存活率有直接的关系，早期诊断早期治疗尤为重要。

传统的真菌检测的诊断方法主要包括无菌组织、体液的镜检和培养、影像学、血清学和分子诊断等方法。无菌组织活检对于重症流感患者风险大，会导致呼吸系统并发症和出血，并不推荐。影像学检测方法对曲霉感染诊断的特异性低^[17]。近年来血清学检测的价值越来越引起重视，研究发现18位重症流感合并侵袭性曲霉感染患者中，BALF培养敏感性为78%，而BALF半乳甘露聚糖抗原（GM试验）检测敏感性高达94%，血清GM检测敏感性为64%-71%^[18]，培养方法耗时较长，不利于疾病的早期诊断。专家建议如果重症流感患者的血清GM试验显示阳性，即使没有合并曲霉感染的高危因素存在，也应立即进行抗真菌治疗^[12] 。曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体也可用于检测侵袭性曲霉感染，根据患者自身免疫情况的不同，曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体检测的敏感性为29%-100%^[19]。与此同时针对侵袭性念珠菌感染，念珠菌甘露聚糖抗原和抗体检测也受到指南推荐。国外研究报道，念珠菌甘露聚糖抗原检测的敏感性为58%、特异性为93%，抗甘露聚糖抗体的敏感性59 %，特异性为83 %。当甘露聚糖抗原和抗体联合检测可提高敏感性为83%，特异性为86%^[20]。2019 EORTC/MSG第三版侵袭性真菌病指南将分子诊断推荐作为曲霉和念珠菌感染患者确诊的微生物指标。

本次新型冠状病毒感染合并真菌感染应给予高度重视和警惕，对新型冠状病毒感染患者应该早期筛查合并侵袭性真菌感染，做到早期诊断，早期治疗，从根本上提升患者的生存率！

鉴于此，新型冠状病毒感染患者推荐早期进行真菌联合检测，筛查方案如下：

1、 怀疑侵袭性曲霉感染的患者推荐：

G试验+曲霉半乳甘露聚糖（GM）+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体+曲霉多重PCR

2、  怀疑侵袭性念珠菌感染的患者推荐：

G试验+念珠菌甘露聚糖（Mn）+念珠菌甘露聚糖IgG抗体+念珠菌多重PCR

3、  怀疑侵袭性隐球菌感染的患者推荐：

隐球菌荚膜多糖抗原检测（GXM）

4、 怀疑侵袭性真菌感染的患者推荐：

5G+真菌联合检测方案，即：G试验+曲霉半乳甘露聚糖（GM）+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体+ 念珠菌甘露聚糖（Mn）+念珠菌甘露聚糖IgG抗体+隐球菌荚膜多糖抗原检测（GXM），可选：曲霉多重PCR+念珠菌多重PCR

附录：真菌联合检测项目简介

G试验：(1-3)-β-D葡聚糖存在于除接合菌和隐球菌以外的真菌细胞壁中，占真菌细胞壁成分的50%以上，在酵母菌中的含量最高，其他微生物，动物及人的细胞均不含该成分，是真菌细胞壁上的特有成分，成为真菌的分子标志物。

曲霉半乳甘露聚糖（Galactomannan, GM）：是曲霉菌细胞壁的主要成分，被认为是曲霉菌感染后最早释放入血的标志性抗原，其释放量与菌量成正比，可以反映感染程度，主要用于检测侵袭性曲霉病。

曲霉半乳甘露聚糖IgG 抗体检测：是机体对曲霉感染后出现的特异性免疫反应，使用曲霉半乳甘露聚糖IgG 抗体检测有助于慢性肺曲霉病（CPA）患者临床诊断，具有重要临床意义。

曲霉实时PCR检测：是一种对全血、血浆、血清、支气管肺泡灌洗液（BALF）中提取的曲霉DNA进行定性检测的多重实时PCR体外试验。本项目基于多重实时荧光定量检测技术，设计独立特异性的引物与探针体系，建立一种同时能够检测四种临床常见致病曲霉的方法，其中包括烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉，并对烟曲霉和土曲霉进行单独区分鉴定。

念珠菌甘露聚糖（Mannan, Mn）：是念珠菌感染的标志物已被广泛研究。甘露聚糖常以糖蛋白的形式存在于多种微生物中，是念珠菌表面除葡萄糖外的另一重要抗原，用于检测侵袭性念珠菌病。

念珠菌甘露聚糖IgG抗体检测：是机体对念珠菌感染后出现的特异性免疫反应，使用念珠菌甘露聚糖IgG 抗体检测有助于念珠菌感染患者临床诊断，具有重要临床意义。

念珠菌实时PCR检测：是一种对全血、血浆或血清中提取的念珠菌DNA进行定性检测的多重实时PCR体外试验。本项目基于多重实时荧光定量检测技术，设计独立特异性的引物与探针体系，建立一种同时能够检测五种临床常见致病念珠菌的法，其中包括白念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌，并对天然耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌进行单独区分鉴定。

隐球菌荚膜多糖（Glucuronoxylomannan, GXM）检测：可用于侵袭性隐球菌感染辅助诊断，隐球菌病是条件致病性深部真菌病，引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌，进入人体后很快形成厚荚膜，致病力增强。

让我们一起携手同行，共同抗击新型冠状病毒疫情，向奋战在一线的医护工作者致敬！丹娜生物与您同在！