前言

2015年WHO数据统计，印度尼西亚和中国结核发病人数占全球的10%，我国成为结核发病的第二大国^[1]。结核常会合并真菌感染，导致疾病的进一步恶化，引起高死亡率^[2]。本文旨在探讨结核合并慢性肺曲霉病（CPA）的流行病学、发病机制及曲霉IgG抗体检测的临床意义，为减少结核合并CPA漏诊提供临床依据。

一、结核合并CPA的流行病学调查

结核是CPA主要的基础疾病之一^[3-4]。据估计，结核合并的CPA全球患病人数为120万以上。经回顾及建模分析，预计结核合并CPA每年新增发病数达6万以上，5年期患病人数达20万以上，占CPA总患病人数约80%^[5]。2015年伊朗的一篇研究显示124位结核患者中，13.7%的患者同时感染CPA[4]。结核后五年期CPA患病率估计为117万例，患病率达到18%^[5]。2018年的一篇研究显示496例CPA患者中，有57%（267例）患有结核^[6]。近期朝阳医院发表的研究也显示70例CPA患者中，患有结核的患者占35.7%（25例）^[7]。CPA往往发病隐匿，短期内致死率能达到20-33%，未经干预时死亡率可达50%以上^[5,8]。

二、结核容易合并CPA的发病机制

结核患者容易合并CPA的发病机制主要包括以下几点：

1、抗结核药物治疗疗程长，部分抗结核药属于广谱抗生素，可能是导致菌群失调、真菌感染的原因；

2、肺组织结构的破坏、支扩、空洞为曲霉菌提供定植繁殖的场所；

3、吞噬细胞和中性粒细胞功能的降低可增加曲霉病的风险；

4、结核病的免疫是T细胞介导的细胞免疫。Th1、Th2细胞协调平衡，在抗结核中发挥重要作用，细胞免疫功能受损增加了肺结核合并曲霉病的几率^[9]。

三、结核和CPA具有相似的临床表现和影像学特征

CPA患者最常见的临床表现包括：体重减轻，慢性咳嗽，严重程度不一的咯血，疲劳和/或呼吸短促^[10]，偶尔会发生发烧和盗汗。影像学表现主要包括：肺曲霉球；空洞、小空洞、空洞周围浸润增多或纤维化增加；结节影；肺叶的严重纤维性结构破坏，进行性实变伴“脓肿形成”等^[8]。

由于CPA与结核有相似的临床表现和影像学特征，难以早期诊断，及时治疗，寻找有效的诊断方法显得极为重要。

四、曲霉IgG抗体检测可用于结核患者CPA的诊断

美国传染病学会（IDSA）曲霉病指南和欧洲呼吸学会与临床微生物与传染病学会（ERS/ESCMID）CPA指南均明确指出曲霉IgG抗体水平升高是CPA诊断的必要依据之一。该方法是最敏感的微生物学方法^[8,11]，特异性近100%^[12]，误诊率低。一项来自英国的包含241例CPA患者和100例健康人血清样本的大型研究结果表明，曲霉IgG抗体试剂盒检测CPA，AUC值为0.902-0.996，敏感性为75-96%，特异性为97-99%^[12]（图一）。2015年Rita Oladele发表的一篇poster显示，涂阴肺结核或肺结核治疗失败的病人中约30%呈曲霉IgG抗体检测阳性。2018年的一篇结核合并CPA的研究指出，对排除复发性结核，并且曲霉特异性IgG抗体水平升高，影像学发生病变，伴有咳嗽或咯血的结核患者，可以认为合并CPA感染^[13]。

图一：曲霉IgG抗体试剂盒诊断CPA的ROC曲线

结后语

为减少结核合并CPA的漏诊，对肺部影像学发生改变或抗痨疗效不佳的结核患者，建议进行曲霉IgG抗体检测判断是否合并CPA，做到早期诊断，早期治疗！

参考文献

1 Goals MD, Goals SD, Strategy STB, Strategy ETB, Mdg T, Tb H, et al.gtbr2015_executive_summary WHO 2015 REPORT

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3 Smith NL, Denning DW: Underlying conditions in chronic pulmonary aspergillosis including simple aspergilloma. Eur Respir J 2011, 37:865-872.

4 Hedayati MT, Azimi Y, Droudinia A, Mousavi B, Khalilian A, Hedayati N, Denning DW: Prevalence of chronic pulmonary aspergillosis in patients with tuberculosis from Iran. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015, 34:1759-1765.

5 Denning DW, Pleuvry A, Cole DC: Global burden of chronic pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosis. Bull World Health Organ 2011, 89:864-872.

6 Zhan M, Xu B, Zhao L, et al. The Serum Level of IL-1B Correlates with the Activity of Chronic Pulmonary Aspergillosis[J]. Canadian respiratory journal, 2018, 2018.

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9 Sun Z, Zhu P, Li L, et al. Adoptive immunity mediated by HLA-A* 0201 restricted Asp f16 peptides-specific CD8+ T cells against Aspergillus fumigatus infection[J]. European journal of clinical microbiology & infectious diseases, 2012, 31(11): 3089-3096.

10 Denning D W, Pleuvry A, Cole D C. Global burden of chronic pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosis[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2011, 89: 864-872.

11 Patterson T F, Thompson G R, Denning D W, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(4): e1-e60.

12 Page I D, Richardson M D, Denning D W. Comparison of six Aspergillus-specific IgG assays for the diagnosis of chronic pulmonary aspergillosis (CPA)[J]. Journal of Infection, 2016, 72(2): 240-249.

13 Page I D, Byanyima R, Hosmane S, et al. Chronic pulmonary aspergillosis commonly complicates treated pulmonary tuberculosis with residual cavitation[J]. European Respiratory Journal, 2019, 53(3): 1801184.