2020年1月30日武汉金银潭医院专家在《柳叶刀》杂志发表文章《Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia in Wuhan, China》，本次研究为回顾性分析，研究对象为2020年1月1日至1月20日以病毒核酸RT-PCR方法或NGS确诊后在武汉金银潭医院接受治疗的患者，本研究针对99例新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎患者的流行病学和临床特征分析总结。

临床特征分析表明，99例患者中男性占了多数，共67名（68%），这一比例与之前报道的41例病例的数据（73%）一致；此次99例患者年龄最小的21岁，最大的82岁，平均年龄为55.5岁，较先前报道的49.0岁有所上升；在这99例患者中，有50名患者具有心血管疾病、内分泌系统疾病或消化系统疾病等慢性基础疾病，占比约为51%。这些基础疾病可能导致宿主免疫系统的缺损；提示各年龄段都可发病，既往有合并症的中老年患者更易感新型冠状病毒^[1]。

重要的是该研究首次描述了2019-nCoV肺炎患者合并细菌和真菌感染的现状。本次研究对99例患者进行了9种呼吸道病原体检测，A型和B型流感病毒核酸检测和细菌、真菌培养。结果显示99例患者未发现其它呼吸道病毒感染。细菌、真菌培养结果显示，其中1例患者为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌合并黄曲霉感染。1例患者为光滑念珠菌感染，3例患者为白念珠菌感染。见图1。

图1  2019-nCoV肺炎患者实验室检测结果

鉴于这99例病例报告，2019-nCoV肺炎患者合并真菌感染的发病率较细菌更高。这可能与文章提及的治疗方案相关，文中总结约四分之三的患者（76%）接受了抗病毒疗法。患者使用的药物包括奥司他韦（oseltamivir）、更昔洛韦（ganciclovir）、以及最近引起广泛关注的抗HIV感染疗法洛匹那韦/利托那韦（lopinavir/ritonavir）。总体治疗方案仍为抗病毒同时预防合并细菌或真菌感染。其中，70%的患者接受了抗生素治疗，15%的患者接受了抗真菌治疗。这反映了临床医生对患者抗感染治疗的重视程度。在28日发表的新型冠状病毒诊疗方案（第四版）中指出：需要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，因此加强细菌和真菌感染诊断的微生物学证据就显得尤为重要。  

然而，就目前的研究证实，真菌培养的敏感性并不高，血培养是念珠菌血症诊断的“金标准”，但血培养花费时间较长，通常需要3-7天，敏感性为21%-71%，存在相当程度的漏诊率^[2]。真菌培养对诊断曲霉感染的敏感性并不高，并且取决于检测人群。在最近的研究，移植受者侵袭性曲霉感染患者，其组织培养结果阳性只有25%-50%^[3-4]。因此，本研究中对新型冠状病毒肺炎患者合并感染检测只采用培养法，不排除99例患者存在真菌感染漏诊的可能。

近年来，血清学和分子诊断在侵袭性真菌病诊断中受到认可，荷兰鹿特丹大学的回顾性队列研究中，作者通过培养法和曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验对83例重症流感合并侵袭性肺曲霉病（IPA）患者进行检测。其中，80例患者取肺泡灌洗液（BALF）进行培养，有50例（63％）呈曲霉培养阳性，对76例患者进行BALF GM试验，有67例（88％）呈阳性，对31例患者进行了血清GM试验，有20例（65％）呈阳性^[5]。荷兰的一项多中心回顾性研究显示18例重症流感合并IPA患者中，BALF培养敏感性为78%，而BALF GM试验敏感性高达94%，血清GM检测敏感性为64%-71%^[6]。

与此同时，曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体也可用于检测侵袭性曲霉病，根据患者自身免疫情况的不同，曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体检测的敏感性为29%-100%^[7]。针对侵袭性念珠菌感染，念珠菌甘露聚糖抗原和抗体检测也受到国内外指南推荐。国外研究报道，念珠菌甘露聚糖抗原检测的敏感性为58%、特异性为93%，抗甘露聚糖抗体的敏感性59 %，特异性为83%。当甘露聚糖抗原和抗体联合检测可提高敏感性为83%，特异性为86%^[8]。另外，分子诊断PCR检测在IA的敏感性和特异性分别在84%-94.1%和73.3%-98.6%^[9-14]。以上结果显示，血清学和分子诊断检测敏感性高于传统培养法，同时检测周期大大短于培养法，更有利于疾病的早期诊断。

同时，本研究发现2019­nCoV可能与SARS­CoV发病机制一样主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞。病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应。一些患者呼吸窘迫综合征（ARDS）和败血性休克进展迅速，最终导致多器官功能衰竭。因此，早期识别和及时处理危重病例至关重要。文中指出：“SARS的死亡率超过10%，MERS-CoV的死亡率超过35%，而本次观察性研究中的死亡率为11%”。参考2003年SARS爆发的情况看，真菌感染是SARS患者死亡的重要原因，占所有死因的25%-73.7%^[15-17] 。

文末作者指出对于严重的混合感染，除了病原体的致病因素外，宿主的免疫状况也是重要因素之一。老年，肥胖和合并症可能与死亡率增加相关。当免疫功能低下的人群，例如老年人，糖尿病患者，HIV患者，长期使用免疫抑制剂的人群和孕妇感染2019­nCoV时，应及时使用抗生素预防感染可以减少并发症和死亡率。

2019­nCoV肺炎合并真菌感染现状严峻，应给予高度重视和警惕，应采取早期、联合、快速精准诊断，实现早期治疗，提升患者的生存率！

鉴于此，新型冠状病毒感染患者推荐早期进行真菌联合检测，筛查方案如下：

1、怀疑侵袭性曲霉感染的患者推荐：

G试验+曲霉半乳甘露聚糖（GM）+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体+曲霉多重PCR

2、怀疑侵袭性念珠菌感染的患者推荐：

G试验+念珠菌甘露聚糖（Mn）+念珠菌甘露聚糖IgG抗体+念珠菌多重PCR

3、怀疑侵袭性隐球菌感染的患者推荐：

隐球菌荚膜多糖抗原检测（GXM）

4、怀疑侵袭性真菌感染的患者推荐：

5G+真菌联合检测方案，即：G试验+曲霉半乳甘露聚糖（GM）+曲霉半乳甘露聚糖IgG抗体+ 念珠菌甘露聚糖（Mn）+念珠菌甘露聚糖IgG抗体+隐球菌荚膜多糖抗原检测（GXM），可选：曲霉多重PCR+念珠菌多重PCR

附录：真菌联合检测项目简介

G试验：(1-3)-β-D葡聚糖存在于除接合菌和隐球菌以外的真菌细胞壁中，占真菌细胞壁成分的50%以上，在酵母菌中的含量最高，其他微生物，动物及人的细胞均不含该成分，是真菌细胞壁上的特有成分，成为真菌的分子标志物。

曲霉半乳甘露聚糖（Galactomannan, GM）：是曲霉菌细胞壁的主要成分，被认为是曲霉菌感染后最早释放入血的标志性抗原，其释放量与菌量成正比，可以反映感染程度，主要用于检测侵袭性曲霉病。

曲霉半乳甘露聚糖IgG 抗体检测：是机体对曲霉感染后出现的特异性免疫反应，使用曲霉半乳甘露聚糖IgG 抗体检测有助于慢性肺曲霉病（CPA）患者临床诊断，具有重要临床意义。

曲霉实时PCR检测：是一种对全血、血浆、血清、支气管肺泡灌洗液（BALF）中提取的曲霉DNA进行定性检测的多重实时PCR体外试验。本项目基于多重实时荧光定量检测技术，设计独立特异性的引物与探针体系，建立一种同时能够检测四种临床常见致病曲霉的方法，其中包括烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉，并对烟曲霉和土曲霉进行单独区分鉴定。

念珠菌甘露聚糖（Mannan, Mn）：是念珠菌感染的标志物已被广泛研究。甘露聚糖常以糖蛋白的形式存在于多种微生物中，是念珠菌表面除葡萄糖外的另一重要抗原，用于检测侵袭性念珠菌病。

念珠菌甘露聚糖IgG抗体检测：是机体对念珠菌感染后出现的特异性免疫反应，使用念珠菌甘露聚糖IgG 抗体检测有助于念珠菌感染患者临床诊断，具有重要临床意义。

念珠菌实时PCR检测：是一种对全血、血浆或血清中提取的念珠菌DNA进行定性检测的多重实时PCR体外试验。本项目基于多重实时荧光定量检测技术，设计独立特异性的引物与探针体系，建立一种同时能够检测五种临床常见致病念珠菌的法，其中包括白念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌，并对天然耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌进行单独区分鉴定。

隐球菌荚膜多糖（Glucuronoxylomannan, GXM）检测：可用于侵袭性隐球菌感染辅助诊断，隐球菌病是条件致病性深部真菌病，引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌，进入人体后很快形成厚荚膜，致病力增强。

参考文献

[1] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia in Wuhan, China[J]. 2020.

[2]Clancy CJ, Nguyen MH: Finding the "missing 50%" of invasive candidiasis: How nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2013;56:1284-1292.

[3] Neofytos D, Horn D, Anaissie E, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: analysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance registry[J]. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48(3): 265-273.

[4] Kontoyiannis D P, Marr K A, Park B J, et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001–2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database[J]. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50(8): 1091-1100.

[5]Schauwvlieghe A F A D, Rijnders B J A, Philips N, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2018, 6(10): 782-792

[6]Van De Veerdonk F L, Kolwijck E, Lestrade P P A, et al. Influenza-associated aspergillosis in critically ill patients[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2017, 196(4): 524-527.

[7]Ullmann A J,Aguado J M,Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline.[J].Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,2018,24 Suppl 1.

[8] Ahmad S, Khan Z: Invasive candidiasis: A review of nonculture-based laboratory diagnostic methods. Indian journal of medical microbiology 2012;30:264-269.

[9] Chong G L M, van de Sande W W J, Dingemans G J H, et al. Validation of a new Aspergillus real-time PCR assay for direct detection of Aspergillus and azole resistance of Aspergillus fumigatus on bronchoalveolar lavage fluid[J]. Journal of clinical microbiology, 2015, 53(3): 868-874.

[10] Chong G M, van der Beek M T, Von dem Borne P A, et al. PCR-based detection of Aspergillus fumigatus Cyp51A mutations on bronchoalveolar lavage: a multicentre validation of the AsperGenius assay® in 201 patients with haematological disease suspected for invasive aspergillosis[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2016, 71(12): 3528-3535.

[11] Orsi C F, Bettua C, Pini P, et al. Detection of Pneumocystis jirovecii and Aspergillus spp. DNA in bronchoalveolar lavage fluids by commercial real-time PCR assays: comparison with conventional diagnostic tests[J]. New Microbiol, 2015, 38(1): 75-84.

[12] BÖLÜK G, Kazak E, ÖZKALEMKAŞ F, et al. Comparison of galactomannan, beta-D-glucan, and Aspergillus DNA in sera of high-risk adult patients with hematological malignancies for the diagnosis of invasive aspergillosis[J]. Turkish journal of medical sciences, 2016, 46(2): 335-342.

[13] Bhaskaran A, Kabbani D, Singer L G, et al. (1, 3) β-D-Glucan in bronchoalveolar lavage of lung transplant recipients for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis[J]. Medical mycology, 2017, 55(2): 173-179.

[14] Zhao Y, Garnaud C, Brenier-Pinchart M P, et al. Direct molecular diagnosis of aspergillosis and CYP51A profiling from respiratory samples of French patients[J]. Frontiers in microbiology, 2016, 7: 1164.

[15] 魏嘉平, 王香平, 张建, 等. 19 例 SARS 死亡病例临床分析[J]. 首都医科大学学报, 2003, 24(4): 374-379.

[16] 刘惠媛,石裕明.12例SARS患者死亡危险因素分析[J].中国危重病急救医学,2003(09):526-528.

[17] 肖正伦, 袁锦萍, 吴礼襄, 等. 严重急性呼吸综合征继发细菌和真菌感染的临床研究[D]. ,  2004(01):15-16.